1. Viêm gan vi rút B là gì?
Viêm gan vi rút B là bệnh lý của gan xảy ra khi cơ thể bị nhiễm với vi rút viêm gan B. Nhiều người không biết hiện mình đang nhiễm vi rút viêm gan B và nếu bệnh viêm gan B không được chẩn đoán, điều trị và quản lý đúng sẽ dẫn đến hậu quả sức khỏe nghiêm trọng và gánh nặng kinh tế cũng như là nguồn lây nhiễm cho cộng đồng và xã hội.
2. Vi rút viêm gan B lây truyền như thế nào ?
Vi rút viêm gan B có thể lây truyền qua ba đường chính là qua truyền máu và sử dụng các chế phẩm từ máu có nhiễm vi rút viêm gan B, qua đường quan hệ tình dục với người nhiễm vi rút viêm gan B và qua đường từ mẹ bị nhiễm vi rút viêm gan B lây truyền sang con.
3. Viêm gan B có phổ biến không ?
Viêm gan B là bệnh truyền nhiễm phổ biến trên thế giới với hơn 240 triệu người hiện nhiễm vi rút viêm gan B mạnh tính. Phần lớn mọi người không biết mình hiện đang mang vi rút viêm gan B, đặc biệt là nhiều khi không có các triệu chứng điển hình do đó họ không biết được dẫn đến lây truyền vi rút viêm gan B tới người khác bao gồm những người sống chung trong gia đình, bạn tình hay phụ nữ khi mang thai.
Ở nước ta, tỷ lệ nhiễm vi rút viêm gan B rất cao từ 15-20% dân số tương đương khoảng 9,5 triệu người. Tỷ lệ nhiễm đặc biệt cao > 25% ở người chạy thận nhân tạo hay nhóm nguy cơ cao như sử dụng ma túy đường tĩnh mạch, quan hệ tình dục không an toàn.
4. Biểu hiện của viêm gan B như thế nào ?
Hậu quả của nhiễm vi rút viêm gan B gồm ba khả năng sau:
Thứ nhất, sau khi nhiễm với vi rút viêm gan B người bệnh có biểu hiện một viêm gan cấp với các triệu chứng điển hình như mệt mỏi, ăn kém, đi tiểu nước tiểu vàng đậm, có khi đỏ như nước vối, vàng da, vàng mắt. Bệnh thường tiến triển đến hồi phục hoàn toàn sau 1 tháng điều trị tích cực. Sau khi hồi phục hay khỏi bệnh thì bệnh nhân có đáp ứng miễn dịch bảo vệ bền vững chống nhiễm vi rút viêm gan B lần sau.
Thứ hai là bệnh diễn biến tới một viêm gan cấp tính thể rất nặng hay viêm gan ác tính với sự hủy hoại tế bào gan ồ ạt và dẫn đến suy gan. Nếu bệnh nhân ở tình trạng bệnh cảnh này thì tiên lượng sẽ rất nặng dễ dẫn đến tử vong. Tuy nhiên hầu hết các trường hợp diễn biến nặng của viêm gan cấp tính thường ít gặp và chỉ gặp ở khoảng 1% số trường hợp bị viêm gan B hoặc có đồng nhiễm với vi rút viêm gan D.
Cuối cùng là viêm gan B mạn tính. Khi cơ thể thất bại trong việc thải trừ vi rút viêm gan B ra khỏi cơ thể sẽ dẫn đến nhiễm vi rút viêm gan B mạn tính. Người nhiễm vi rút viêm gan B mạn tính thường diễn biến thầm lặng do đó người bệnh không nhận biết được tình trạng bệnh của mình cho đến khi bệnh tiến triển tới viêm gan mạn hoạt động, xơ gan và ung thư gan.
5. Viêm gan B có nghiêm trọng không ?
Qua thời gian, sấp xỉ 25% người nhiễm vi rút viêm gan B mạn tính sẽ phát triển các biến chứng nghiêm trọng như tổn thương tế bào gan, xơ gan, suy gan và thậm chí là ung thư gan. Hàng năm có tới gần 1 triệu người tử vong liên quan đến các bệnh lí do vi rút viêm gan B gây ra.
6. Chẩn đoán viêm gan B như thế nào ?
Khi một người bị nghi ngờ nhiễm vi rút viêm gan B đến gặp bác sĩ thì họ sẽ được các bác sĩ chuyên khoa gan mật hay truyền nhiễm chỉ định một số xét nghiệm máu để phát hiện vi rút viêm gan B.
7. Tại sao xét nghiệm phát hiện vi rút viêm gan B lại quan trọng ?
Xét nghiệm máu là cách tốt nhất để biết liệu một ai đó có bị nhiễm vi rút viêm gan B hay không ? Bởi vì nhiều người mặc dù mang vi rút viêm gan B nhưng họ lại không biết và không biết nhiễm từ khi nào ? Khi làm xét nghiệm chúng ta có thể chẩn đoán sớm nhiễm vi rút viêm gan B từ đó có chăm sóc y tế thích hợp thêm vào đó còn giúp nhận biết được tình trạng của các thành viên trong gia đình, bạn tình và nếu không bị nhiễm sẽ tiến hành tiêm vaccine dự phòng nhiễm vi rút viêm gan B.
8. Ai nên làm xét nghiệm phát hiện nhiễm vi rút viêm gan B ?
Xét nghiệm phát hiện nhiễm vi rút viêm gan B được đề nghị cho những nhóm người sau :
· Người chưa được tiêm vaccine dự phòng nhiễm vi rút viêm gan B
· Bất kỳ ai có quan hệ tình dục với người bị nhiễm vi rút viêm gan B
· Người hiện đang sống với người bị nhiễm vi rút viêm gan B
· Người sử dụng thuốc đường tiêm
· Phụ nữ mang thai
· Người nhiễm HIV
· Người chạy thận nhân tạo
· Người đang điều trị với hóa trị liệu và sử dụng các thuốc ức chế miễn
dịch dài ngày
9. Các xét nghiệm nào cần làm để phát hiện viêm gan B ?
Đối với người lần đầu tiên làm xét nghiệm thì các dấu ấn sau của vi rút viêm gan B cần được chỉ định xét nghiệm:
· HBsAg
· Anti-HBs (HBsAb)
· Anti-HBc (HBcAb-IgG)
Đối với người nhiễm vi rút viêm gan B mạn tính thì các xét nghiệm sau cần làm để đánh giá tình trạng nhiễm trước khi đưa ra quyết định điều trị:
· Định lượng tải lượng vi rút HBV-DNA trong máu
· HBeAg
· Anti-HBe (HBeAb)
· Anti-HBc-IgM (HBcAb-IgM)
· AST
· ALT
· GGT
· Bilirubine
· Fibrotest hay Fibroscan
10. Giải thích các chỉ số xét nghiệm trong chẩn đoán viêm gan B.
· Xét nghiệm HBsAg
Là xét nghiệm quyết định chẩn đoán nhiễm vi rút viêm gan B. Nếu HBsAg dương tính nghĩa là bạn bị nhiễm vi rút viêm gan B hay mang vi rút viêm gan B. Nếu âm tính nghĩa là bạn chưa bị nhiễm vi rút viêm gan B. Trường hợp này bạn cần làm thêm xét nghiệm Anti-HBs và nếu Anti-HBs âm tính thì bạn cần tiêm vaccine để phòng nhiễm vi rút viêm gan B.
· Xét nghiệm Anti-HBs
Anti-HBs là kháng thể kháng HBsAg. Bệnh nhân sau khi khỏi bệnh hoặc sau khi tiêm vaccine nếu có kháng thể Anti-HBs là đã có miễn dịch. Nồng độ Anti-HBs > 10 mUI/ml được coi là có tác dụng bảo vệ. Như vây sau khi tiêm đúng liệu trình vaccine phòng viêm gan B theo hướng dẫn bạn cần phải kiểm tra lại các xét nghiệm HBsAg và Anti-HBs. Nếu HBsAg âm tính và Anti-HBs > 10 mUI/ml là tiêm vaccine đạt yêu cầu. Nếu không bạn phải tiêm lại và kiểm tra lại để đánh giá hiệu quả bảo vệ của vaccine.
· Xét nghiệm HBeAg
HBeAg là một đoạn kháng nguyên của virus viêm gan B. Sự xuất hiện HBeAg chứng tỏ virus đang hoạt động nhân lên và có khả năng lây lan mạnh. HBeAg dương tính là một chỉ tiêu chứng tỏ virus đang hoạt động nhân lên mạnh. HBeAg âm tính có 2 khả năng: virus không hoạt động hoặc virus đột biến vùng pre-core. Để khẳng định virus đột biến cần xét nghiệm PCR và giải trình tự gen vùng pre-core/core.
· Xét nghiệm Anti-HBe
Anti-HBe là kháng thể kháng HBeAg. Nếu xét nghiệm Anti-HBe dương tính chứng tỏ bệnh nhân có đáp ứng miễn dịch một phần hay đã có chuyển đảo huyết thanh. Xét nghiệm Anti-HBe âm tính chứng tỏ cơ thể chưa có miễn dịch với virus viêm gan B. Đây là dấu án có giá trị quan trong trong đánh giá và theo dõi điều trị kháng vi rút.
· Xét nghiệm Anti-HBc
Anti-HBc là kháng thể kháng lõi virus viêm gan B. Nó xuất hiện rất sớm và tồn tại suốt đời. Vì vậy xét nghiệm này là marker đánh giá bệnh nhân đã bị phơi nhiễm virus viêm gan B.
· Xét nghiệm Anti-HBc IgM
Anti-HBc IgM là kháng thể kháng lõi virus viêm gan B typ IgM. Kháng thể này xuất hiện trong giai đoạn viêm gan B cấp hoặc đợt cấp của viêm gan B mạn tính.
· Xét nghiệm định lượng HBV-DNA
Xét nghiệm HBV-DNA đo trực tiếp tải lượng vi rút viêm gan B phản ánh trực tiếp hoạt động nhân lên của vi rút. Xét nghiệm HBV-DNA được chỉ định cho bệnh nhân khi phát hiện họ có HBsAg dương tính. Còn trường hợp nếu HBsAg âm tính và HBV-DNA dương tính thì bệnh nhân có mang vi rút viêm gan B tiềm ẩn. Xác định tải lượng HBV-DNA đóng vai trò quan trọng trong chẩn đoán, đưa ra quyết định điều trị và theo dõi đánh giá đáp ứng điều trị. Tải lượng HBV-DNA có thể rất cao hay dưới ngưỡng phát hiện phụ thuộc vào các giai đoạn của nhiễm vi rút viêm gan B mạnh tính.
11. Các giai đoạn của nhiễm vi rút viêm gan B mạn tính.
Pha dung nạp miễn dịch
Trong pha nhiễm đầu tiên này thì việc nhân biết HBV của hệ miễn dịch rất yếu hoặc không có do đó gần như không có hoạt động viêm gan xảy ra. Men gan nằm trong giới hạn bình thường trong khi đó tải lượng vi rút HBV-DNA rất cao thường > 107 IU/ml, HBeAg dương tính và không có tổn thương gan trên sinh thiết gan. Trong giai đoạn này tỷ lệ thải HBeAg xảy ra rất thấp và pha này thường kéo dài ở người bị nhiễm vi rút viêm gan B lây truyền theo đường mẹ con và những bệnh nhân này có khả năng lây nhiễm vi rút viêm gan B rất cao.
Pha hoạt động miễn dịch
Trong pha này thì hệ miễn dịch của cơ thể nhận biết vi rút và cố gắng loại bỏ vi rút viêm gan B ra khỏi cơ thể thông qua các đáp ứng miễn dịch dẫn đến tình trạng viêm và hoại tử tế bào gan từ mức độ trung bình đến mức độ nặng và tiến triển nhanh hơn tới xơ hóa gan so với giai đoạn dung nạp miễn dịch. Men gan tăng cao hoặc dao động trong khi đó tải lượng vi rút HBV-DNA bắt đầu giảm. Chuyển đảo huyết thanh xảy ra ở 10-20% trong năm. Pha này có thể kéo dài một vài tuần đến một vài năm. Bệnh nhân ở trong giai đoạn này có khả năng lây lan mạnh và được đề nghị chỉ định điều trị để đạt được chuyển đảo huyết thanh.
Pha mang vi rút không triệu chứng:
Pha này có thể ngay sau chuyển đảo huyết thanh (mất HBeAg và xuất hiện Anti-HBe). Tải lượng HBV-DNA rất thấp hoặc không thể xác định được trong huyết thanh, men gan bình thường. Tỷ lệ chuyển đảo HBsAg thành Ani-Hbs xảy ra rất thấp khoảng 1,5%/năm và thường theo sau một số năm không xác định được HBV-DNA. Người bị nhiễm vi rút viêm gan B giai đoạn này có nguy cơ thấp tiến triển tới xơ gan và ung thư gan nhưng vẫn có khả năng lây nhiễm nhưng ở mức độ thấp hơn.
Pha viêm gan B có HBeAg âm tính
Giai đoạn viêm gan có HBeAg âm tính có thể theo sau chuyển đảo huyết thanh. Pha này được đặc trưng bởi sự hoạt động trở lại của vi rút viêm gan B với mức độ HBV-DNA và men gan ALT tăng hoặc có thể dao động và tổn thương gan trên sinh thiết gan. Những bệnh này thường nhiễm biến chủng vi rút viêm gan B với đột biến vùng precore hay basal core promoter dẫn đến không biểu hiện HBeAg hoặc biểu hiện mức độ rất thấp. Do đó những bệnh nhân này cần được chỉ định làm xét nghiệm xác định có đột biến vùng precore hay vùng basal core promoter trước khi quyết định điều trị kháng vi rút.
Pha hồi phục hay HBsAg âm tính
Trong pha này tải lượng HBV-DNA nhìn chung là không thể xác định được trong khi đó có thể xác định được Anti-HBs hoặc không. Trường hợp vẫn xác định được HBV-DNA được xác định là nhiễm vi rút viêm gan B tiềm ẩn.
Cuối cùng là trường hợp bệnh nhân đang điều trị hóa trị liệu hay trị liệu miễn dịch dẫn đến sự hoạt động trở lại của vi rút viêm gan B do đó những trường hợp bệnh nhân nhiễm vi rút viêm gan B giai đoạn không hoạt động mà có chỉ định điều trị hóa trị liệu hay trị liệu miễn dịch được đề nghị xác định tải lượng HBV-DNA để điều trị dự phòng viêm gan B hoạt động.
12. Điều trị viêm gan B như thế nào ?
Với viêm gan B cấp bệnh nhân phải được nghỉ ngơi tránh các hoạt động nặng, chế độ ăn uống dinh dưỡng vừa đủ và phải được các bác sỹ chuyên khoa theo dõi chặt chẽ. Nếu cần thiết có thể nhập viện điều trị nội trú.
Người nhiễm vi rút viêm gan B mạn tính nên được các bác sỹ chuyên khoa gan mật và truyền nhiễm đã có kinh nghiệm điều trị viêm gan B. Các bác sỹ chuyên khoa sau khi thăm khám và đánh giá các chỉ số xét nghiệm của bệnh nhân để đưa ra phác đồ điều trị thích hợp cho từng bệnh nhân.
Hiện nay có 7 thuốc được chấp nhận cho điều trị nhiễm vi rút viêm gan B mạn tính đó là peg-interferon alpha (2a or 2b), lamivudine, adefovir, telbivudine, entecavir, tenofovir.
13. Ai nhiễm vi rút viêm gan B mạn tính nên được điều trị ?
Trường hợp 1 :
· ALT tăng trên 2 lần giá trị bình thường
· Tải lượng HBV - DNA thấp hoặc không thể xác định
· HBeAg (–)
Nhận xét: Tổn thương gan trong trường hợp này nguyên nhân không phải do nhiễm vi rút viêm gan B gây ra. Bạn nên kiểm tra các nguyên nhân khác có thể như viêm gan C, viêm gan do sử dụng thuốc, viêm gan nhiễm mỡ hay viêm gan do rượu.
Trường hợp 2 :
· ALT tăng liên tục trên 2 lần giá trị bình thường
· HBV - DNA >20,000 IU/mL (hoặc > 105 copies/ml)
· HBeAg (+)
Nhận xét: Trường hợp này bệnh nhân hiện đang có tổn thương gan do hoạt động nhân lên của vi rút viêm gan B trong tế bào gan. Bệnh nhân cần được điều trị bằng các thuốc kháng vi rút hoặc các thuốc điều biến miễn dịch. Mục đích cuối cùng của điều trị viêm gan B là bệnh nhân đạt được chuyển đảo huyết thanh khi HBeAg trở nên âm tính và xuất hiện HBeAb, HBV-DNA dưới ngưỡng phát hiện. Do đó bệnh nhân khi tiếp cận điều trị cần làm lại các xét nghiệm HBeAg, HBeAb và HBV-DNA sau khi khoảng thời gian điều trị theo qui định.
Trường hợp 3 :
· ALT tăng trên 2 lần giá trị bình thường
· HBV - DNA >20,000 IU/mL (hoặc > 105 copies/ml)
· HBeAg (–)
Nhận xét: Trường hợp này bệnh nhân hiện đang có tổn thương gan do hoạt động nhân lên của chủng vi rút viêm gan B đột biến dẫn đến không tiết HBeAg. Bệnh nhân cần được điều trị bằng các thuốc kháng vi rút hoặc các thuốc điều biến miễn dịch. Đích cuối của điều trị là bệnh nhân đạt được HBV-DNA dưới ngưỡng phát hiện. Do đó bệnh nhân khi tiếp cận điều trị cần làm lại các xét nghiệm HBV-DNA sau khi khoảng thời gian điều trị theo qui định để theo dõi đánh giá đáp ứng điều trị.
Trường hợp 4:
Bệnh nhân có xơ gan còn bù hay mất bù, men gan ALT tăng, HBV-DNA tăng nên được xem xét điều trị với các thuốc kháng vi rút đường uống suốt đời không cần quan tâm đến tình trạng HBeAg.
Trường hợp 5:
Bệnh nhân đang sử dụng thuốc ức chế miễn dịch hoặc hóa trị liệu chống ung thư.
Trong trường hợp này hệ thống miễn dịch của bệnh nhân bị ức chế trong quá trình hóa trị liệu và sự hoạt động trở lại của vi rút viêm gan B có thể dẫn đến viêm gan ác tính, thậm chí tử vong. Do đó bệnh nhân có HBsAg dương tính trải qua hóa trị liệu nên được điều trị dự phòng bằng các thuốc kháng vi rút đường uống không quan tâm đến tải lượng HBV-DNA, ALT trước điều trị và tình trạng HBeAg.
Trường hợp 6:
Bệnh nhân có HBsAg (+)
HBeAg (-)
Anti-HBe (+)
HBV-DNA <2000 IU/ml (hoặc <104 copies/ml)
ALT bình thường
Trường hợp này bệnh nhân ở tình trạng người mang vi rút không triệu chứng (inactive carriers). Bệnh nhân cần theo dõi xét nghiệm men gan ALT và AST hàng 3 đến 6 tháng. Nếu men gan tăng trên giá trị bình thường thì cần kiểm tra thêm HBV-DNA để đánh giá và đưa ra quyết định điều trị.
14. Dự phòng viêm gan B như thế nào?
Cách tốt nhất để dự phòng viêm gan B là tiêm vaccine dự phòng. Liệu trình tiêm vaccine viêm gan B phổ biến hiện nay bao gồm 3 mũi là tháng thứ 1, tháng thứ 3 và tháng thứ 6. Sau khi tiêm 1-2 tháng xét nghiệm kiểm tra Anti-HBs. Nếu Anti-HBs>10 mIU/ml là đạt yêu cầu. Hiện nay vaccine dùng phổ biến hiện nay là Engerix-B và Recombivax-HB.
(TS. Hoàng Xuân Sử- Viện NCYDHQS)